Vorname und Name* Geburtsdatum*
Telefonnummern (auch mobil)*
Adresse*
E-Mail-Adresse*
Unter welchen Beschwerden leiden Sie aktuell hauptsächlich?
Sind Sie aktuell in ärztlicher, psychotherapeutischer, naturheilkundlicher oder energetischer Behandlung?
In welcher und seit wann?
Gibt es eine aktuelle medizinische und/ oder naturheilkundliche Diagnose?
Von wem und wann wurde diese erstellt?
Welche Therapien haben Sie bisher versucht?
Welche haben geholfen?
Nehmen Sie aktuell Medikamente?
Welche und wie dosiert?
Gibt es Therapien, die Sie bevorzugen oder solche, die Sie grundsätzlich ablehnen?

Ich brauche am ehesten folgende Beratung (bitte kreuzen Sie das Zutreffende an):

Medizinische Aufklärung über meine Erkrankung
Aufklärung über schulmedizinische Therapien, die für mich in Frage kämen
Informationen über die bei mir eingesetzten Medikamente
Aufklärung über naturheilkundliche Therapien
Erstellung eines kompletten Therapiekonzeptes
Hilfe im Umgang mit meiner Erkrankung
Begleitung bei der Umsetzung verschiedener Maßnahmen (Bewegung, Körperarbeit, Ernährung etc.)
Sonstiges (bitte formulieren)
Ich habe die AGB gelesen und bin damit einverstanden.

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